1.1
Inleiding
In dit hoofdstuk wil ik
eerst ingaan op de vraag, wat ADHD is en welke de
symptomen en de mogelijke oorzaken zijn. Hoewel ik in
dit werkstuk met name zou willen spreken over
volwassenen ontkom ik niet aan de historie, welke
bijna geheel gevormd wordt door onderzoek aan
kinderen gedaan sedert begin 1900.
1.2
Begripsbepaling
ADHD staat voor
"Attention-Deficit Hyperactivity Disorder".
De stoornis wordt ook wel
"Aandachttekortstoornis met
Hyperactiviteit" genoemd. Nog een andere
benaming is ADD: "Attention Deficit
Disorder", dan betreft het een aandacht
tekortstoornis zonder hyperactiviteit.
Tot voor enkele jaren werd
ADHD gezien als een ontwikkelingsstoornis. De
stoornis omvat problemen met de concentratie, de
impulsbeheersing en de mate van beweeglijkheid. Deze
problemen kunnen, zoals uit dit hoofdstuk zal
blijken, zo veel omvattend zijn, dat het
gezinsverband waarin de cliënt leeft daaronder
lijdt.
Toen ADHD in 1902 voor het
eerst als fenomeen werd benoemd, beschouwde men ADHD
als een stoornis waarbij een kind problemen heeft om
weloverwogen zijn gedrag te remmen en zich te houden
aan regels van sociaal gedrag.[1] Gezien de grote
motorische onrust bij deze kinderen was het
"rusteloosheidsyndroom" een van de
benamingen. Het erg drukke, soms agressieve gedrag
van deze kinderen stond zo op de voorgrond, dat het
als een last voor zowel henzelf als hun omgeving werd
ervaren.
Hersenletsel ten gevolge van
een trauma of een doorgemaakte ziekte werd destijds
als één van de mogelijke oorzaken gezien. Als een
andere mogelijke oorzaak zag men een
hersenbeschadiging als gevolg van een tekort aan
zuurstof tijdens de geboorte. ADHD ging vervolgens
onder de noemer "hersenletselsyndroom" door
het leven. Omdat de symptomen ook gezien werden bij
kinderen waarbij van bovengenoemd hersenletsel geen
sprake was, zwakte men deze term later af: Het zou
kinderen betreffen met een zó kleine
hersenbeschadiging, dat deze niet kon worden
aangetoond. Zo deed de benaming "Minimal Brain
Dysfunction", MBD zijn intrede. Later ging men
er toe over het gedrag van deze kinderen concreter te
beschrijven, de aandacht ging uit naar de
hyperactiviteit. Deze overbeweeglijkheid stond zo op
de voorgrond dat in 1963 de benaming
"hyperkinetisch syndroom" ingang vond. Toen
men in de jaren zeventig inzag dat kinderen zowel
problemen hadden met het beheersen van impulsen als
met het vasthouden van aandacht werd de stoornis ADD,
"attention deficit disorder" genoemd, in
het Nederlands: "aandachttekort stoornis met of
zonder hyperactiviteit". Aangezien de
hyperactiviteit en het gebrek aan impulsbeheersing
zeer nauw met elkaar verbonden zijn en beide te maken
hebben met een slecht beheersingsvermogen werd de
term ADD in 1987 veranderd in ADHD, de huidige naam
van de stoornis, met daarbij de aantekening dat er
drie vormen worden onderscheiden (zie 1.4.1). Bij
volwassenen spreekt men steeds meer over ADHD-A
(adult).
1.3
Vóórkomen van ADHD
ADHD is volgens Jan
Buitelaar, hoogleraar kinderpsychiatrie in het
Academisch Ziekenhuis Utrecht, een van de meest
voorkomende psychiatrische aandoeningen op de
kinderleeftijd. Tevens is het waarschijnlijk een van
de meest bestudeerde psychiatrische stoornissen op de
kinderleeftijd.
Uit onderzoek blijkt dat 3
tot 5 % van alle kinderen ADHD heeft. Dat betekent
dat er in iedere schoolklas 1 à 2 kinderen zitten
met ADHD. ADHD wordt 2 tot 4 maal zo vaak
gediagnostiseerd bij jongens dan bij meisjes, dit
verschil wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat
meisjes zich minder agressief uiten, waardoor zij
minder gestoord gedrag laten zien en de stoornis bij
hen minder opvalt. [2]
Tot voor kort ging men er
vanuit dat ADHD een rijpingsstoornis was en kinderen
in hun puberteit of adolescentie periode er als het
ware overheen zouden groeien. Er zijn echter met name
in de afgelopen vijf jaar verschillende studies bij
volwassenen gedaan waarin bewezen werd, dat ADHD tot
in de volwassenheid kan blijven bestaan. Deze studies
laten onder meer zien dat bij 1% van de adolescenten
die al vóór hun zevende jaar aan alle criteria van
ADHD voldeden de stoornis nog aanwezig is en dat 50
tot 65 % van de kinderen met ADHD ook op volwassen
leeftijd nog lijden aan deze stoornis. [3]
1.4
Verschijningsvormen bij kinderen
In de voorgaande paragraaf
heb ik uiteengezet hoe men komt tot de naamgeving
ADHD en wat globaal gezien het probleem is. Wat dit
voor het dagelijks leven betekent wordt, wordt
hieronder besproken.
Kinderen met ADHD kunnen
zich slecht concentreren en hebben moeite de aandacht
bij hun taak te houden. Ze zijn snel afgeleid door
allerlei geluiden om hen heen en door alles wat er
gebeurt. Volgens Barkley kunnen ze de aandacht wel
vasthouden maar gaan ze zich sneller vervelen, de
taak die ze moeten doen, moet een bepaalde mate van
spanning hebben. Vooral afwisseling is voor hen
belangrijk. 4
ADHD kinderen hebben ook
moeite met de impulsbeheersing: zij gaan uitermate
impulsief en onnadenkend te werk, vaak zien ze geen
angst. Ze stappen overal op af en zeggen wat hen voor
de mond komt. Dat betekent ook dat ze zich
gemakkelijk mee laten voeren en beïnvloedbaar zijn.
Enerzijds maken ze daardoor gemakkelijk contact
anderzijds raken ze door hun emotionele uitvallen van
boosheid, vaak schijnbaar zonder enige aanleiding,
vrienden kwijt; velen van hen zijn dan ook heel
eenzaam.
Op de derde plaats zijn zij
hyperactief; ergens las ik "ADHD staat voor
‘alle dagen heel druk’". Dat is niet
overdreven. Hun mond staat nooit stil, ze bewegen
voortdurend hebben een tomeloze energie. Uit
verschillende studies van Barkley uit 1976 en 1978
blijkt dat kinderen met ADHD bijna acht maal zo vaak
door de kamer lopen, twee maal zoveel met hun armen
bewegen en vier maal zo vaak met hun benen dan de
controle kinderen uit dit onderzoek. Al met al een
veel grotere beweeglijkheid zeven dagen per week dag
én nacht.
Deze kinderen drijven hun
ouders soms tot wanhoop: het is niet eenvoudig
dagelijks te maken te hebben met een kind dat
voortdurend zaken vergeet, afwezig lijkt, niet lijkt
te luisteren, niet in staat lijkt taken af te maken
en steeds weer ergens anders aan begint.
Gesteld wordt wel dat mensen
met ADHD een gemiddelde of grotere intelligentie
hebben. Daarom komt het vaak vreemd over dat sommige
complexe taken hen geen enkel probleem lijken te
kosten, terwijl andere, eigenlijk eenvoudige taken
niet tot een eind komen. Door de wisselende
prestaties en het ongelijkmatig patroon van werken
worden zowel kinderen als volwassenen vaak als lui en
ongeïnteresseerd betiteld. De oorzaak van dit
patroon is nog onbekend.5
Bij 40 tot 60% van de
kinderen waarbij ADHD is geconstateerd ziet men dit
samengaan met andere stoornissen, zoals een
antisociale gedragsstoornis, depressie,
angststoornissen en oppositionele stoornissen. Tevens
gaat ADHD bij kinderen vaak gepaard met
leerstoornissen.6
Ook wordt ADHD wel in
verband gebracht met delinquentie. Volgens
Doreleijers is ADHD op zichzelf geen conditie die
zondermeer leidt tot een delinquente ontwikkeling.
Wel zijn er aanwijzingen voor verhoogde risico’s
wanneer al op jonge leeftijd sprake is van ADHD in
combinatie met antisociaal gedrag. In een gezin waar
sprake is van andere factoren zoals psychiatrische
stoornissen bij de ouders en geweld of middelen
misbruik zal een ADHDer met vroege gedragsstoornissen
grote risico’s lopen te ontsporen. Wanneer er
sprake is van delinquent gedrag zien we dit vaak al
op jonge leeftijd, 12-14 jaar. Dit betreft vooral
jongens die zich om sociale status te verwerven als
durfal laten inzetten door oudere jongens bij hun
criminele activiteiten. Hun onhandigheid maakt dat
hun pakkans groter is wat de cijfers over ADHD en
delinquentie vertroebelt. 7
1.4.1
Symptomen volgens de DSM IV
Tot 1994 was ADHD in de
DSM-IV, de vierde uitgave van de "Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders",8 alleen beschreven voor kinderen;
vanaf die tijd zijn de kenmerken zo beschreven dat ze
ook op volwassenen van toepassing kunnen zijn.
Volgens de DSM IV zijn er
drie vormen van ADHD: mensen met ADHD kunnen
uitsluitend concentratieproblemen hebben, ze kunnen
een vorm hebben waarbij hyperactiviteit en
impulsiviteit het meest kenmerkend zijn of ze kunnen
een combinatievorm hebben.
Verschillende vormen van
ADHD
Symptomen van ADD, het
type met alleen concentratieproblemen:
* snel afgeleid zijn
door irrelevante dingen en geluiden; * moeite hebben met plannen
en organiseren;
* problemen hebben
met taken afmaken en deadlines halen;
* falen in het
concentreren op details en daardoor fouten
maken;
* zelden instructies
nauwkeurig en compleet opvolgen;
* verliezen of
vergeten van dingen als sleutels,
portemonnee, spullen die nodig zijn om een
taak uit te voeren.
In dit type ontbreekt de H
van hyperactiviteit. Deze personen leiden een leven
vol frustraties, niet alleen omdat zij lijken te
falen in alles wat zij ondernemen, maar ook omdat ze
vaak bestempeld worden als lui, ongeïnteresseerd en
dom. Feit is dat het deze mensen vaak niet lukt te
bepalen wat zij willen, het kost hen erg veel energie
om ergens toe te komen.
Symptomen van HD, het
type met alleen hyperactiviteit en impulsiviteit:
* rusteloosheid,
constant bewegen met handen en voeten, steeds
verzitten; *
moeite hebben om te wachten op bevrediging op
lange termijn;
* zaken niet kunnen
uitstellen en daardoor van alles tegelijk
ondernemen;
* hard rijden,
gehaast zijn, niet kunnen blijven zitten in
situaties waarin zitten of rustig gedrag
verwacht wordt;
* oncontroleerbare
woede- angst- of huiluitbarstingen.
ADHD, het gecombineerde
type
Het gecombineerde type
kenmerkt zich door zowel concentratieproblemen,
hyperactiviteit als impulsiviteit. Alle symptomen van
de twee bovengenoemde vormen zijn daarmee ook
symptomen van het gecombineerde type.
De meeste mensen met ADHD
behoren tot deze categorie. Het leven van iemand met
ADHD wordt vaak gekenmerkt door een aaneenschakeling
van teleurstellingen. Dit wordt mede veroorzaakt door
de extreme uitbarstingen van emotie waardoor zij vaak
de woede van anderen op de hals halen. Als kind
worden zij vaak gepest en verguisd. Zij zijn behept
met een extreem temperament wat bij volwassenen al
helemaal niet meer begrepen wordt. Mensen met ADHD
worden vaak buitengesloten van het sociale leven.
Toch zijn er ook verhalen van mensen die heel
positief met hun handicap omgaan, waarover later
meer.
1.5
Oorzaken
Hoewel over de
verschijningsvormen over het algemeen wel
eensgezindheid bestaat, zijn er m.b.t. de oorzaken
verschillende opvattingen.
Zeker bestaan er een aantal
misvattingen over de oorzaak van ADHD. Zo zijn vooral
vanaf begin zeventiger jaren een aantal fysiologische
verklaringen geopperd over het ontstaan van ADHD.
Suiker, kleurstoffen, gist
of bepaalde voedselallergieën zouden veroorzakers
zijn van ADHD. Hiervoor konden echter geen bewijzen
gevonden worden.
Slecht en chaotisch
ouderschap zou van invloed zijn op het ontwikkelen
van ADHD als stoornis. Ook deze opvatting wordt niet
door bewijs gesteund. Wel is het zo, dat in gezinnen
waar een van de kinderen ADHD heeft, het gedrag van
het kind vaker leidt tot spanningen tussen de ouders
en de overige kinderen. Ook wordt er vaker verhuisd,
soms om het kind in een nieuwe buurt op een nieuwe
school een nieuwe start te kunnen geven.
Hiertegenover kun je stellen, dat ouders die hun kind
met ADHD voldoende structuur en duidelijke
gedragsregels bieden de stoornis voor het kind en
zijn omgeving aanvaardbaar en hanteerbaar kunnen
maken.
Compernolle, een
toonaangevend kinderpsychiater op het gebied van
ADHD, geeft in 1993 nog aan dat in 60% van de
gevallen de stoornis wordt veroorzaakt door externe
factoren zoals storende invloeden van buitenaf,
hersenbeschadiging en voedselallergie. 9
De momenteel meest algemene
opvatting is volgens Barkley dat de oorzaak gezocht
moet worden in de onvoldoende remming van gedrag.
Hieruit ontstaat vervolgens de slechte
impulsbeheersing, de onvoldoende concentratie en het
hyperactief zijn. De oorzaak van die onvoldoende
remming is nog voorwerp van onderzoek, onderzoek dat
meer en meer wijst in de richting van een
neurofysiologisch defect. 10 Doreleijers gaat reeds zover te
stellen dat het inmiddels gemeengoed is dat
neurotransmitters een belangrijke biologische factor
vormen bij het ontstaan van de meest ernstige
psychiatrische ziektebeelden, waaronder ADHD. 11
Recent hersenonderzoek van
Castellanos 1994 heeft aangetoond dat er sprake is
van een afwijking in de normale asymmetrie van de
hersenen en van een kleiner hersenvolume bij kinderen
met ADHD. Uit een scheve verdeling van glucoseopname
door zenuwweefsel blijkt in onderzoek van Zametkin
dat er een verminderde hersenactiviteit bestaat met
name in het frontale deel van de hersenen dat
verantwoordelijk is voor regulering en beheersing van
gedrag en emoties, weerstand bieden tegen afleiding
en controle over de mate van beweeglijkheid. 12 Waardoor deze verminderde
hersenactiviteit wordt veroorzaakt is nog niet geheel
duidelijk. Er is gesuggereerd dat een tekort aan
neurotransmitters de oorzaak zou kunnen zijn. 13 Deze bewering wordt gesteund door
onderzoek waaruit blijkt dat wanneer mensen met ADHD
bepaalde stimulerende geneesmiddelen die de produktie
van dopamine en noradrenaline stimuleren gebruiken,
een tijdelijke verbetering in gedrag optreedt.
Er bestaat het vermoeden dat
de genoemde neurologische afwijkingen berusten op een
erfelijke component. In 30 tot 40 % van de gevallen
hebben kinderen een familielid met de symptomen van
ADHD. Onderzoek onder tweelingen heeft uitgewezen dat
identieke tweelingen de stoornis allebei of geen van
beiden hebben.
Soms zien we een beeld dat
erg gelijkt op ADHD maar waarvan niet geheel
duidelijk is of het ook ADHD is:
Het gebruik van sigaretten,
alcohol of andere drugs tijdens de zwangerschap kan
hersenbeschadiging bij het ongeboren kind
veroorzaken. Het gebruik van alcohol door de moeder
kan een lager geboortegewicht bij het ongeboren kind,
intellectuele onderontwikkeling en een aantal
lichamelijke afwijkingen veroorzaken. Veel van deze
kinderen vertonen hetzelfde hyperactieve,
ongeconcentreerde en impulsieve gedrag als ADHD
kinderen.Gezegd moet wel dat ADHD nomaal niet
gekoppeld is aan een lager intelligentie niveau.
Drugs als cocaïne en crack
hebben ook invloed op de normale ontwikkeling van
informatieverwerking in de hersenen van het ongeboren
kind. Recent onderzoek suggereert dat drugsgebruik de
neurotransmitters aantast en zodoende kan leiden tot
ADHD.
Gif en zware metalen, zoals
lood kunnen de hersenen van een ongeborene of
pasgeborene ook aantasten. Een aantal onderzoekers
wijst op de relatie tussen loodvergiftiging en ADHD.
Hoewel de stoornis ADHD zich
momenteel mag verheugen in een grote belangstelling
moet er nog veel onderzoek worden gedaan om de
stoornis te kunnen diagnostiseren en op een adequate
manier te kunnen behandelen. Hoewel het niet
duidelijk is waarom het ene kind met ADHD op
volwassen leeftijd geen problemen ondervindt en het
andere wel lijkt veel af te hangen of de stoornis
wordt onderkend en op welke manier de omgeving met
het kind omgaat.
1.6
Samenvatting
Uit dit hoofdstuk mag
blijken dat ADHD een reeds lang bekende stoornis is.
De enorme rusteloosheid waarmee het beeld gepaard
gaat staat voorop. Opvallend is dat er reeds lang bij
kinderen allerlei onderzoeken gedaan zijn en dat pas
in de negentiger jaren meer onderzoek gedaan wordt
naar ADHD bij volwassenen. Inmiddels zijn er in de
DSM-IV criteria vastgesteld waaraan een
ADHD-vermoeden kan worden getoetst. Over de oorzaken
is men het nog niet geheel eens maar steeds meer
onderzoek lijkt te wijzen in de richting van een
neurofysiologische stoornis. Het betreft in ieder
geval een stoornis die niet kan worden afgedaan als
een rijpingsstoornis, maar zich wel degelijk kan
voortzetten in de volwassenheid.
naar begin
hoofdstuk
naar de inhoudsopgave
naar hoofdstuk 2
1.
Barkley R.A., Diagnose ADHD, een gids voor ouders
en hulpverleners, Lisse 1997, hoofdstuk 1. terug naar
de tekst
2.
Kooij J.J.S., Goedkoop J.G. Aandachttekortstoornis
met hyperactiviteit op volwassen leeftijd.
Implicaties voor diagnostiek en behandeling. Ned.
Tijdschrift voor Geneeskunde 1996;140:1848-51. terug naar
de tekst
3.
Barkley R.A., Diagnose ADHD, een gids voor ouders
en hulpverleners, Lisse 1997, hoofdstuk 4 blz.
103. terug naar de tekst
4.
Barkley R.A., Diagnose ADHD, een gids voor ouders
en hulpverleners, Lisse 1997, hoofdstuk 1 blz.
42. terug naar de tekst
5.
Barkley R.A., Diagnose ADHD, een gids voor ouders
en hulpverleners, Lisse 1997, Hoofdstuk 1, blz
42-56. terug naar de tekst
6.
Kooij J.J.S., Goedkoop J.G., Gunnink W.B., Aandachttekortstoornis
met hyperactiviteit op volwassen leeftijd.
Implicaties voor diagnostiek en behandeling. Ned.
Tijdschrift voor Geneeskunde 1996; 140:1848-51. terug naar
de tekst
7.
Doreleijers Th.A.H. ADHD en delinquentie.
Proces Maandblad voor berechting en reclassering 75e
jaargang nr. 11/12 november/december 1996. terug naar
de tekst
8.
Beknopte handleiding bij de, Diagnostische
criteria van de DSM-IV, Lisse 1995, blz.94-blz.
98. Dit is een handboek waarin alle mogelijke
uitingen van geestelijke stoornissen zijn ingedeeld
en geclassificeerd. Het boek wordt uitgegeven door de
Amerikaanse Psychiatrie Vereniging en wordt steeds na
enkele jaren herzien. terug naar de tekst
9.
Compernolle T. Zit Stil! Handleiding bij
het opvoeden van overbeweeglijke kinderen, Lannoo
Tielt 1993. Hoofdstuk 1 blz. 31 ev. terug
naar de tekst
10.
Herpers. P.C.M. en Buitelaar J.K., De validiteit
en de betrouwbaarheid van de diagnose ADHD bij
volwassenen, een literatuurstudie. Tijdschrift
voor psychiatrie 38 (1996) 11 terug
naar de tekst
11.
Doreleijers Th.A.H. ADHD en delinquentie.
Proces Maandblad voor berechting en reclassering 75e
jaargang nr. 11/12 november/december 1996. terug
naar de tekst
12.
Herpers. P.C.M. en Buitelaar J.K., De validiteit
en de betrouwbaarheid van de diagnose ADHD bij
volwassenen, een literatuurstudie. Tijdschrift
voor psychiatrie 38 (1996) 11 terug
naar de tekst
13. Barkley R.A., Diagnose ADHD,
een gids voor ouders en hulpverleners, Lisse
1997. Hoofdstuk 3. terug naar de tekst
Alle rechten
voorbehouden. Niets van deze webpagina c.q. uit deze
uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslgen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt,
in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig
andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van Ria van Tillo of het bestuur van de
ADHD stichting. U kunt naar deze webpagina's
verwijzen: http://www.adhd.nl/scripties/tillo
© Ria
van Tillo / ADHD stichting 1999 - 2000
adhd-land is een initiatief van de ADHD stichting