3.1
Inleiding
In het vorig hoofdstuk is
naar voren gekomen dat het leven voor volwassenen met
ADHD soms verre van eenvoudig is, de symptomen van de
stoornis kunnen zich op een heftige wijze
manifesteren. In dit hoofdstuk wil ik ingaan op de
mogelijkheden die men heeft om te komen tot een
diagnose en welke aanknopingspunten de behandeling
biedt.
3.2
Ontwikkelingen in de diagnostisering
In de loop van de tachtiger
en negentiger jaren uitgevoerd onderzoek heeft
overduidelijk aangetoond dat ook volwassenen ADHD
kunnen hebben. Tevens heeft neurofysiologisch
onderzoek van met name Zametkin en Biederman
aangetoond dat ADHD samengaat met een stoornis in de
frontale kwab van de hersenen. Meer specifiek kan men
zeggen dat er te weinig neurotransmitters worden
aangemaakt. Deze onderzoekslijn verkeert nog in een
pril stadium en is derhalve (nog) niet geschikt als
diagnostisch instrument. Voorlopig is men daarbij nog
aangewezen op de beschrijvingen van de klachten
waarmee mensen zich aandienen.
Volgens Herpers en Buitelaar 17 is de aanpassing van de DSM IV in
1994 een belangrijke verbetering voor de diagnostiek
rond ADHD bij volwassenen. Zij vinden het evenwel
onjuist dat de DSM spreekt over bestaande
restverschijselen uit de kindertijd zonder aan te
geven welke en hoeveel restverschijnselen aanwezig
moeten zijn om ook bij volwassenen van ADHD te kunnen
spreken. Zij voelen meer voor de zogenaamde
"Utah Criteria for ADHD in Adults",
ontwikkeld door Wender e.a.
De "Utah Criteria for
ADHD in Adults" luiden als volgt:
1. Op de kinderleeftijd
is er sprake van zowel concentratiezwakte als
hyperactiviteit; 2. daarnaast is er op de
kinderleeftijd sprake van gedragsproblemen op
school, impulsiviteit, prikkelbaarheid en
woede-uitbarstingen (ten minste een van deze
vier);
3 op
volwassenleeftijd zijn er persisterende
concentratieproblemen en hyperactiviteit,
daarnaast twee van de volgende vijf
symptomen: affectieve labiliteit,
opvliegendheid, stress-intolerantie,
impulsiviteit en desorganisatie.
Tevens is er door Wender een
zelfrapportagelijst ontwikkeld, de "Wender Utah
Rating Scale" (WURS), die 61 items bevat en
zowel symptomen bij volwassenen als problemen in de
kindertijd inventariseert.
Kooij, Goedkoop en Gunning 18 zijn het met Herpers en Buitelaar
eens dat de DSM IV goede aanknopingspunten biedt voor
het stellen van een diagnose. Bij kinderen moet
voldaan zijn aan 6 van de 9 aandachtsproblemen en/of
6 van de 9 hyperactief/ impulsieve kenmerken. Omdat
de klachten met het ouder worden afnemen gaan er
volgens hen stemmen op om de criteria voor
volwassenen vast te stellen op 5 van de 9. De
"Wender Utah Rating Scale" ervaren zij als
onvoldoende betrouwbaar aangezien niet alleen naar
kenmerken van ADHD gevraagd wordt maar ook naar
kenmerken van stemmings- en
persoonlijkheidsstoornissen. Daarentegen adviseren
zij een uitgebreide auto- en familie anamnese af te
nemen en deze los van elkaar afgenomen anamneses
vervolgens te toetsen aan de criteria van de DSM IV.
In ieder geval is het
volgens hen voor de diagnose vereist dat;
* enkele symptomen
begonnen zijn voor het zevende levensjaar, * er disfunctioneren was op
school en thuis en
* er een continu
persisterend patroon van deze symptomen
bestaat vanaf de kindertijd tot heden.
Kooij heeft na haar
publicaties een grote stroom volwassenen op haar
spreekuur gehad die zichzelf meenden te herkennen in
de beschreven klachten. Op basis van door haar
gepleegd onderzoek heeft zij een eigen methodiek van
diagnostiseren
ontwikkeld. 19
In haar diagnosestelling
gaat zij zoals al eerder vermeld uit van een
uitgebreide anamnese, wat zij tevens als de
belangrijkste component ziet. Daarnaast kan
aanvullend neuropsychologisch onderzoek gedaan worden
alsmede het invullen van een checklist waarop de
klachten beschreven staan.
Onderkenning van ADHD bij
volwassenen is ook niet eenvoudig omdat het vaak
gepaard gaat met andere stoornissen zoals depressie,
angst- en dwangstoornissen,
persoonlijkheidsstoornissen en antisociaal gedrag.20 Daarnaast kunnen bepaalde ADHD
symptomen ook voorkomen in andere psychiatrische
stoornissen. Een gestoorde concentratie,
rusteloosheid of impulsiviteit komen bijvoorbeeld ook
bij bepaalde persoonlijkheidsstoornissen voor.21
In de Amerikaanse literatuur
wordt gesteld dat waarschijnlijk 25% van alle
verslaafden ADHD heeft. De beperkte mogelijkheden van
de impulsbeheersing van het gedrag maakt dat deze
mensen genieten van de kicks in hun leven.
Uit voorgaande paragraaf
blijkt dat er verschillende methodieken zijn die men
kan hanteren om de diagnose ADHD bij volwassenen kan
stellen. Dat men het nog niet geheel eens is kan
tevens komen doordat deze stoornis bij volwassenen
nog een relatief onbekend fenomeen is en de
ontwikkeling van diagnostisch instrumentarium nog in
volle gang is. Voorlopig is men nog aangewezen op het
afnemen van een zéér uitgebreide anamnese. Kooij is
daarover m.i. het meest duidelijk. Zij geeft een
uitgebreide omschrijving van het afnemen van een
anamnese en ander ondersteunend diagnostisch
materiaal. Dat zal ik hieronder als leidraad nemen.
3.3 Het
diagnostisch proces volgens Kooij
3.3.1
De anamnese
Ook wanneer het vermoeden
van ADHD bestaat dient het diagnostisch proces
volgens Kooij te beginnen als de gewone
psychiatrische diagnostiek inclusief biografische
anamnese.
Tijdens het afnemen van deze
anamnese wordt specifiek gevraagd naar de symptomen
met betrekking tot aandachtsproblemen of slechte
concentratie, hyperactiviteit en impulsiviteit.
Bij volwassenen waarbij in
de jeugd geen ADHD is vastgesteld zal een retrograde
anamnese moeten worden afgenomen waarbij als het
mogelijk is ook gebruik wordt gemaakt van de gegevens
die ouders hier over kunnen geven.
Middels de anamnese dient
derhalve informatie vergaard te worden omtrent de
volgende zaken:
- Zuurstof tekort
direct na de geboorte, (slechts 2 % van
baby’s die dit is overkomen heeft ADHD).
- Veel huilen
als baby, met name het verschil met andere
broertjes en zusjes.
- ADHD problemen bij
andere familieleden (in 30 - 40% van de
gevallen)
- Leerproblemen
(lezen, rekenen, spellen)
- Moeite met sociale
contacten, gepest zijn op school
- Temperamentvol
gedrag, woedeuitbarstingen
-
Gedragsstoornissen, vechten, agressief
gedrag, oppositioneel gedrag en
autoriteitsconflicten
- Behoefte aan
spanning, bv. te hard rijden, risisco’s
nemen
- Delinquent gedrag,
contact met politie/justitie
- Drugs- en/of
alcoholgebruik
- Financiële
problemen, gokken
- Relatieproblemen,
werkproblemen
-
Stemmingswisselingen
- Angst, depressie,
dwangmatigheid
- Overgevoeligheid
voor bepaalde zintuiglijke prikkels, b.v.
geluid van een klok, storm, lichtflitsen,
bepaalde geuren, aanraking.
Naast het bevragen van de
eigen geschiedenis moet er aandacht besteed worden
aan de familiegeschiedenis. De familie anamnese kan
ook gegevens bieden over erfelijkheid. Ook andere
psychiatrische stoornissen moeten worden uitgevraagd:
niet zelden ziet men familieleden met angst,
depressie, alcohol/drugsmisbruik, impulsief of
agressief gedrag.
In het gesprek met de ouders
komt het met name aan op het vaststellen of de
symptomen dateren van vóór het zevende levensjaar.
Een gesprek met de partner kan nader licht werpen op
de huidige symptomen.
Schoolrapporten en verslagen
van eerder psychologisch of psychiatrisch onderzoek
kunnen de diagnose verder onderbouwen.
Andere stoornissen die ook
in de kindertijd beginnen moeten worden uitgesloten
of vastgesteld. Tics, autisme en gedragsstoornissen
komen vaker samen met ADHD voor. Dat geldt evenzo
voor op ADHD gelijkende en met ADHD gepaard gaande
stoornissen zoals een persoonlijkheidsstoornis (25%
van de ADHDers ontwikkelt een antisociale
persoonlijkheidsstoornis), stemmingsstoornissen,
angststoornissen, alcohol- en drugsgebruik.
3.3.2
Neuropsychologisch onderzoek
Er bestaan een aantal
psychologische testen specifiek gericht op functies
van de frontale hersenkwab. Daarnaast kunnen
geheugen- en IQ testen informatie opleveren die
mogelijk van belang is. Over het IQ van mensen met
ADHD lopen de meningen nogal uiteen. Over het
algemeen gaat men uit van een normaal IQ tot zelfs
een erg hoog IQ. Sommigen gaan uit van een lager IQ
dan normaal, dit zou mogelijk ook te maken kunnen
hebben met het gebruikte testmateriaal. Veel
volwassenen ervaren zelf dat ze presteren onder hun
mogelijkheden.
Specifieke testen voor ADHD
zijn er nog niet. Een probleem bij de ontwikkeling
van zulke testen ligt daarin, dat hoewel mensen met
ADHD concentratiestoornissen hebben, velen van hen
zich wel kortdurend goed kunnen concentreren op een
spannende test.
3.3.3
Overig diagnostisch instrumentarium
Momenteel worden er
vragenlijsten ontwikkeld voor volwassenen met ADHD,
waarmee de betrouwbaarheid van de diagnostiek wordt
vergroot. Als bijlage heb ik een vragenlijst van het
St. Joris Ziekenhuis opgenomen. Helaas zijn de vragen
mijns inziens niet goed geformuleerd en dus moeilijk
in te vullen; bij vele vragen zijn geen van de
voorgegeven antwoordcategorieën van toepassing. Ook
op het internet circuleren al verschillende
vragenlijsten die mensen kunnen gebruiken om hun
eigen diagnose te stellen. Op zich vind ik het prima
dat er via internet zoveel informatie gemakkelijk
beschikbaar is voor volwassenen met ADHD en hun
hulpverleners. Het gevaar van genoemde vragenlijsten
vind ik dat door het invullen verkeerde of overhaaste
conclusies kunnen worden getrokken. Taken niet
afmaken, veel praten, vergeetachtig of slordig zijn
wil nog niet zeggen dat je ADHD hebt. Zoals al gezegd
is, is uitgebreid onderzoek door een deskundige nodig
voordat de diagnose gesteld kan worden.
Soms is het mogelijk
afwijkingen aan te tonen op het EEG (Electro
Encephalo Gram), voor het stellen van de diagnose is
dit onderzoek echter onvoldoende specifiek.
Van verschillende zijden
wordt aangegeven dat men alert moet zijn wanneer een
cliënt zich aandient met stemmings- en
angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen,
alcohol- en drugsgebruik en een ontwikkelingsanamnese
van hyperactief motorisch gedrag, impulsiviteit en/of
aandachtsprobleem te denken dat je mogelijk met
iemand met ADHD van doen hebt.
Herpers en Buitenaar gaan
zelf zover dat zij op basis van literatuuronderzoek
stellen dat je kunt spreken over prototypische
cliënt. Deze cliënt lijkt dan een man met
antisociale persoonlijkheidstrekken, die neigt tot
middelenmisbruik en niet in staat lijkt zich aan zijn
omgeving aan te passen. Vanaf zijn vroege jeugd heeft
hij last van concentratiestoornissen, hyperactiviteit
en/of impulsiviteit en heeft hij speciaal onderwijs
gevolgd. Vanaf de puberteit toont zich het beeld van
12 ambachten en 13 ongelukken. Wordt de diagnose ADHD
gesteld dan is er kans, dat er met gerichte medicatie
een vicieuze cirkel wordt doorbroken.
Ik moet zeggen dat ik bang
ben dat het invoeren van een prototypische cliënt
gaat leiden tot overhaaste diagnostiek. Hoewel van
overdiagnostiek nu nog geen sprake is, geeft Kooij in
een recent interview in "HP/De Tijd"aan dat
ze zich zorgen maakt over de tegenwoordig vaker
gevolgde ‘korte route’: huisartsen die al
op ADHD gerichte medicatie voorschrijven alvorens de
cliënt door te sturen naar de psychiater.22
3.4
Implicaties van de diagnosestelling ADHD voor de
cliënt en zijn omgeving
Wanneer na uitgebreid
onderzoek de psychiater komt tot de diagnosestelling
ADHD kan dit voor de cliënt en zijn familie een
opluchting betekenen. Eindelijk na een zoektocht van
vaak vele jaren langs allerlei hulpverleners is er
erkenning voor de klachten van de cliënt. Juist
omdat de cliënt zelden serieus genomen is met zijn
klachten is dan een eerste vereiste, de cliënt wel
serieus te nemen en goed voor te lichten over de
mogelijkheden tot behandeling. Mensen moeten weer
controle krijgen over hun leven. Aangezien
behandeling vanaf het moment van diagnosestelling een
belangrijk deel van hun leven gaat uitmaken, is
controle en eigen initiatief over de te volgen
behandeling dan ook gewenst. Voor ouders is de
diagnose vaak de erkenning dat het probleem niet ligt
bij een verkeerde opvoeding, zij worden hiermee
ontschuldigd. Teleurstelling en boosheid van cliënt
en zijn familie naar hulpverleners is wel
voorstelbaar. Vaak hebben zij de problemen gepaard
gaande met ADHD al jaren aangegeven bij diverse
hulpverleners. Ouders kregen te horen dat zij het
kind niet streng genoeg aanpakten en cliënten zelf
dat zij niet genoeg hun best deden om hun problemen
aan te pakken. Volgens mij zijn dat voldoende redenen
om als hulpverlener je uiterste best te doen om uit
te gaan van de wensen en mogelijkheden van de cliënt
en niet te twijfelen aan de motivatie en de goede
wil. We spreken over een mondige cliënt die
jarenlang zijn best heeft gedaan zijn problematiek op
de agenda van de hulpverlening te krijgen.
Tegenover de kansen die de
diagnosestelling de cliënt biedt staan helaas ook
bedreigingen. Door het stellen van de diagnose ADHD
verschuift het beeld van, iemand met soms onmogelijk
gedrag naar iemand die ziek is. Als gevolg van het
ziekte-etiket en de bijbehorende ziekterol ontstaat
mogelijk de neiging om de eigen verantwoordelijkheid
bij de betrokkene zelf weg te nemen: de ziekte of het
defect is verantwoordelijk voor het gedrag en niet,
of in mindere mate, de zieke zelf. Uitsluiend
medicamenteuze behandeling is dan ook niet de
aangewezen weg en bevestigt alleen maar het ziek
zijn. 23
3.5
Medicinale behandeling
De behandeling van ADHD bij
volwassenen omvat een aantal onderdelen welke als
regel niet afzonderlijk maar in combinatie worden
aangeboden.
Voorschrijven van en
instellen op medicatie zullen hieronder besproken
worden. Psycho-educatie, lotgenotencontact en
ondersteunende therapie komen in het volgende
hoofdstuk aan de orde.
Instellen op medicatie
Medicatie wordt
voorgeschreven afhankelijk van de ernst en de
hevigheid van de klachten. Aan vrijwel alle ADHDers
wordt medicatie voorgeschreven. Dit strookt met de
steeds meer aanvaarde notie dat het probleem
veroorzaakt wordt door het ontbreken van een stof in
de hersenen.
Voor men overgaat tot het
geven van medicatie moet er lichamelijk en
laboratoriumonderzoek gedaan worden. De cliënt moet
in een goede lichamelijke conditie zijn, met name ook
vanwege de bijwerkingen van de gangbare medicatie.
Specifiek wordt er gevraagd naar cardiale klachten,
epilepsie en schildklierproblemen; ook moeten pols en
bloeddruk normaal zijn.
Aangezien het gebruik van
medicatie bij zowel kinderen als volwassenen een
essentieel onderdeel van de behandeling vormt, wil ik
hier nader op ingaan en de meest gebruikte medicatie
kort introduceren.
1. Ritalin
(Methylfenidaat)
Ritalin is een stimulerend
geneesmiddel. Je zou verwachten dat mensen met ADHD
bij gebruik van Ritalin nog actiever worden dan ze al
zijn, maar het tegendeel is het geval. Ritalin
stimuleert de produktie van dopamine dat overal in de
hersenen aanwezig is maar met name in de frontale
hersenkwab. Het activeert dus met name dat deel van
de hersenen dat verantwoordelijk is voor het remmen
van gedrag en het volhouden van inspanning of
aandacht. Met Barkley zou je kunnen zeggen dat het
met name de ‘remkracht’ van dat deel van de
hersenen stimuleert. 24
Ritalin zou op 75% van de
kinderen en volwassenen met ADHD een gunstig effect
hebben, in Amerika wordt zelfs een percentage van 90%
genoemd.25
Rondom het gebruik van
Ritalin bestaan verschillende mythes, waarvan de
belangrijkste is dat het verslavend zou werken. Op
zichzelf is dat geen vreemde veronderstelling. Het
middel valt onder de opiumwet, wordt ook in het
drugscircuit aangetroffen en is dus ook illegaal
verkrijgbaar. Het is echter een kortdurend
stimulerend middel dat na enige uren via de urine het
lichaam verlaat. Dat het een verslavende werking zou
hebben is nooit aangetoond.
Barkley vergelijkt de
afhankelijkheid van Ritalin met die van insuline bij
diabetici: het ontbreekt het eigen lichaam aan
middelen om het probleem op te lossen en daarom moet
men desnoods het hele leven een middel van buitenaf
toevoegen.
2. Clonidine (catapresan)
Ritalin is het meest
gebruikte medicijn bij ADHD. Wanneer er sprake is van
de combinatie ADHD met tic’s is clonidine
geïndiceerd. Clonidine stimuleert de produktie van
nor-adrenaline. Het is vooral bekend als middel tegen
hoge bloeddruk; ook wordt het wel gegeven als middel
tegen migraine. Bij ADHD wordt het middel met name
ingezet voor het remmen van de hyperactiviteit en
impulsiviteit. Vooral bij kinderen met
gedragsstoornissen en agressiviteit is het middel
succesvol gebleken. Het heeft minder effect op de
concentratiestoornissen. Als bijwerkingen treden
sufheid en lage bloeddruk op. Bovendien kan het
depressieve klachten verergeren. Clonidine helpt in
50 tot 60% van de ADHD-kinderen.
3. Anti-depressiva
Vaak ziet men depressieve
klachten, angst- en paniekstoornissen samengaan met
ADHD. Stimulerende geneesmiddelen zijn niet voldoende
in staat deze klachten te verminderen en niet zelden
wordt aan cliënten een combinatie van stimulerende
geneesmiddelen zoals Ritalin en een antidepressivum
aangeboden. Niet alle antidepressiva zijn even
geschikt; met name Petrofran (imipramine) en Tofranil
(imipramine) werken effectief op depressieve klachten
en hebben daarnaast een gunstig effect op de
hyperactiviteit, prikkelbaarheid en impulsiviteit.
3.6
Samenvatting
De diagnose ADHD is niet
eenvoudig te stellen. Er zijn geen kant en klare
testen of onderzoeken die het vermoeden kunnen
bevestigen. Tot dusver is men aangewezen op het
afnemen van een zeer uitgebreide retrograde-anamnese
en het uitvragen van de familiegeschiedenis.
Neuropsychologisch onderzoek kan de diagnose slechts
ondersteunen. Voor de cliënt betekent de
diagnosestelling veelal een opluchting en eindelijk
erkenning voor zijn klachten. Het instellen op
gerichte medicatie vormt veelal een vast onderdeel
van de behandeling. Medicalisering wordt hiermee in
de hand gewerkt. ADHD mag geen excuus zijn en de
cliënt blijft verantwoordelijk voor de
gedragsconsequenties van ADHD. Jarenlang hebben de
ouders van de ADHD kinderen en de volwassenen met
ADHD geprobeerd met hun problemen gehoor te vinden
bij de hulpverlening. Het lijkt erop dat zij daar nu
eindelijk in gaan slagen. Wat de hulpverlening en met
name het maatschappelijk werk zou kunnen betekenen
voor deze volwassenen komt in de volgende
hoofdstukken aan de orde.
naar begin hoofdstuk
naar de inhoudsopgave
naar hoofdstuk 4
17.
Herpers. P.C.M. en Buitelaar J.K., De validiteit
en de betrouwbaarheid van de diagnose ADHD bij
volwassenen, een literatuurstudie. Tijdschrift
voor psychiatrie 38 (1996) 11 terug
naar de tekst
18.
Kooij J.J.S., Goedkoop J.G. Aandachttekortstoornis
met hyperactiviteit op volwassen leeftijd.
Implicaties voor diagnostiek en behandeling. Ned.
Tijdschrift voor Geneeskunde 1996;140:1848-51 terug
naar de tekst
19.
Kooij J.J.S., psychiater, Richtijnen voor het
diagnostiseren en behandelen van
aandachttekortstoornis met hyperactiviteit op
volwassen leeftijd, Psychiatrisch Centrum Joris
Delft, oktober 1997. terug naar de tekst
20.
Schoenmaker B., ADHD bij volwassenen, de
opluchting van een diagnose.Tijdschrift Psy 25
juni 1998. Interview met Dr. Sandra Kooij. terug
naar de tekst
21.
Kooij J.J.S., Goedkoop J.G. Aandachttekortstoornis
met hyperactiviteit op volwassen leeftijd.
Implicaties voor diagnostiek en behandeling. Ned.
Tijdschrift voor Geneeskunde 1996;140:1848-51 terug
naar de tekst
22.
Leclair A. Onrust in je hoofd, HP/de Tijd
07-05-1999 terug naar de tekst
23.
Berghmans R. Attention Deficit Hyperactivity
Disorder: enkele ethische reflecties. Proces
Maandblad voor berechting en reclassering 75e
jaargang nr. 11/12 november/december 1996. terug
naar de tekst
24.
Barkley R.A., Diagnose ADHD, een gids voor ouders
en hulpverleners, Lisse 1997. Hoofdstuk 8, blz.
274.
terug
naar de tekst
25.
Kooij J.J.S., psychiater, Richtijnen voor het
diagnostiseren en behandelen van
aandachttekortstoornis met hyperactiviteit op
volwassen leeftijd, Psychiatrisch Centrum Joris
Delft, oktober 1997. terug naar de tekst
Alle rechten voorbehouden.
Niets van deze webpagina c.q. uit deze uitgave mag
worden verveelvoudigd, opgeslgen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt,
in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig
andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van Ria van Tillo of het bestuur van de
ADHD stichting. U kunt naar deze webpagina's
verwijzen: http://www.adhd.nl/scripties/tillo
© Ria
van Tillo / ADHD stichting 1999 - 2000
adhd-land is een initiatief van de ADHD stichting