ADHD in de praktijk Maandblad Geestelijke volksgezondheid (MGv) september 1999 Verslag van het symposium 'ADHD: from neuroscience to practice', op initiatief van prof. dr. J.K. Buitelaar, op 28 april 1999 te Ede. ADHD is een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen. De aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit wordt gekenmerkt door aandachtproblemen, impulsiviteit en/of hyperactiviteit die voor het zevende jaar beginnen. ADHD wordt onder drie tot vijf procent van de kinderen gediagnosticeerd. Dit is aanleiding geweest tot diepgaand onderzoek naar de mogelijke biologische en cognitieve grondslagen van de gedragsproblemen. Er zijn aanwijzingen gevonden voor afwijkingen van de voorste delen van de hersenschors en basale hersenkernen. De behandeling vindt voornamelijk plaats met behulp van medicatie en gedragstherapie. In de afgelopen jaren is de wetenschappelijke kennis over ADHD toegenomen. Er blijven echter belangrijke vragen over, waarop tijdens dit congres een antwoord werd gezocht. Initiator en dagvoorzitter J. Buitelaar (Academisch Ziekenhuis Utrecht) vroeg zich in zijn inleiding af of kinderen met gedragsmoeilijkheden niet te snel als ADHD gediagnosticeerd worden. En hiermee samenhangend, hoe lang de toename van het aantal recepten van Ritalin (het meest voorgeschreven middel) nog door kan gaan. Met name uit de Verenigde Staten en Nieuw Zeeland komen hier alarmerende berichten over. Andere thema's zijn ADHD-symptomen bij minder bekende doelgroepen zoals volwassenen en peuters, en het risico van middelengebruik en andere deviante activiteiten. Het symposium wilde aandacht schenken aan zowel het cognitief, dierexperimenteel, farmacologisch en genetisch onderzoek als aan vragen uit de behandelpraktijk. Dat daar belangstelling voor is, bleek uit de volle congresruimten, waarin de bezoekers konden kiezen uit een Nederlands of een Engelstalig programma. Er was gekozen voor ervaren sprekers, waardoor het congres een degelijke uitstraling kreeg. Modellen De wetenschappelijke zoektocht naar verklarende cognitieve modellen voor ADHD-problemen werd toegelicht door prof. J. Swanson uit Californië. Hij besprak drie niveaus die van belang zijn voor het vinden van de kern van het verschijnsel ADHD: a) er kan een oorzaak liggen op het biologische niveau, dus in de hersenen, b) dit kan al dan niet samenhangen met een gestoorde functie op cognitief niveau, en c) er is op verschillende wijzen samenhang mogelijk met het gedragsniveau. Om het ingewikkeld te maken kan er op alle drie de niveaus sprake zijn van een of meerdere oorzaken. Wat betreft het biologische niveau wordt een dopamineafwijking algemeen geassocieerd is met ADHD, maar er is onenigheid over of dit een tekort is of juist een teveel. Op het cognitieve niveau zijn er drie belangrijke modellen die enigszins verschillen, maar toch overeenkomen in dat er een tekort is aan 'motor activity' in het voorste hersengedeelte, wat zichtbaar wordt door vertraging bij het uitvoeren van bepaalde cognitieve taken. Tot slot het gedragsniveau. De consensus over symptomen op het gedragsniveau is terug te vinden in de DSM- of ICD-criteria inzake aandacht, impulsiviteit en/of hyperactiviteit. Screening Een praktisch onderwerp werd aangesneden door mw. dr. H. Swaab-Barneveld van het AZU. Zij besprak de rol van neuropsychologisch onderzoek. Hoewel dat onderzoek alleen niet voldoende is om tot de diagnose ADHD te komen, kan een neuropsychologisch profiel de cognitieve capaciteiten van het kind wel in kaart brengen. Daarin kunnen weer aanwijzingen voor psycho-educatie worden gevonden. Dit is zinvol omdat er sprake is van een grote diversiteit aan symptomen onder ADHD-kinderen. Een neuropsychologische ADHD-screening richt zich op de volgende gebieden: intelligentie, rijping, geheugen, planning & organisatie, aandacht. Op elk gebied worden verschillende capaciteiten getest middels speciale opdrachten met figuren, reeksen of reactietaken. Gedrag ADHD bij heel jonge kinderen (baby's en peuters) is te herkennen aan een aantal symptomen: veel huilen, overstrekken, moeilijk te troosten, geen rem, geen begin van spel, onhandige motoriek, articulatieproblemen, moeilijk bereikbaar. Mw. drs. E. van Daalen (AZU) benadrukte dat juist jonge kinderen zich afwisselend 'normaal' en 'afwijkend' kunnen gedragen en dat dat een jaar later weer andersom kan zijn. Veel ouders van jonge ADHD-kinderen voelen zich genoodzaakt extra streng op te treden en meer regulatie te bieden. Ze hebben vaak last van (openlijke of verborgen) kritiek uit hun omgeving over het gedrag van hun kind. Op de afdeling waar Van Daalen werkt, wordt gelijktijdig aan het gedrag van ouders en dat van kinderen gewerkt, door te participeren in de interactie tussen ouders en kind en samen met hen te zoeken naar mogelijkheden om te reguleren. Dit gebeurt door zo veel mogelijk regelmaat te introduceren, vragen of opmerkingen duidelijk zichtbaar aan het kind te richten, de tijd te begrenzen (bijvoorbeeld met een kookwekker) en de speelruimte te begrenzen (met een kleed), veel oogcontact, kleine stapjes tegelijk en vooral veel te herhalen. Er is nog niets over het voorschrijven van medicijnen aan deze jonge kinderen bekend. Van Daalen adviseert om nooit langer medicijnen te geven dan een jaar. Ze merkt dat door het geven van medicijnen de ouders minder bestraffend op hoeven te treden, wat het zelfbeeld van de kinderen ten goede komt. Haar belangrijkste aanrader is om elk jaar de diagnose, de behandeling en het beleid opnieuw te bekijken, zelfs als de behandeling ten dele of geheel uit handen gegeven is. Mw. drs. E. ten Brink (Riagg Zaanstreek/Waterland) besprak de bijdrage van gedragstherapie aan de behandeling van ADHD bij kinderen. De therapie richt zich op de structuur waarin het kind leeft (externe controle) en de interne controle (cognitieve invalshoek). De ouders leren om reële eisen te stellen aan het kind. Daarvoor oefenen ze om regels en consequenties van bepaald gedrag zichtbaar te maken en de aandacht te verschuiven naar gewenst gedrag. Ook de school wordt gevraagd om structuur rond het kind aan te brengen en om eventueel met een beloningssysteem te werken. Het kind zelf leert te herkenen wanneer 'het stoplicht op rood staat en wanneer het op groen staat en wat je in beide gevallen wel en niet doet'. Interpersoonlijke probleemoplossingvaardigheden worden aangereikt en de RET (Rationeel Emotieve Therapie) wordt ingezet. Het onderwerp ADHD en forensische psychiatrie werd toegelicht door prof. Th. Doreleijers (VU). Gedurende een jaar volgde hij jongeren die met justitie in aanraking waren gekomen en voor wie een psychisch onderzoek was aangevraagd door de rechtbank. Hij vond 14 procent ADHD onder deze jongeren, opvallend vaak vergezeld van comorbiditeit, zoals oppositionele stoornis (50 procent), stemmingstoornissen (15 tot 20 procent) en angststoornissen (20-25 procent). De prognose verslechtert naarmate er meer comorbiditeit optreedt. Opvallend is dat opsluiting gedurende detentie een positieve werking heeft. Het aantal indrukken wordt beperkt en veel ADHD'ers gaan beter functioneren door het gestructureerde bestaan. Na ontslag volgt dan weer een terugval. Met name voor ADHD-adolescenten die ook middelen gebruiken is het de vraag waar ze moeten worden opgenomen. In een detox (verslavingszorg), in de jeugdpsychiatrie of in een residentiële setting? Mw. drs. S. Kooij (PC Joris, Delft) sprak over ADHD bij volwassenen. Tot op heden kreeg dit fenomeen weinig aandacht, maar inmiddels is bekend dat 50 procent van de ADHD-kinderen op volwassen leeftijd nog steeds problemen heeft. Ook bij volwassenen wordt er veel comorbiditeit vastgesteld, waaronder persoonlijkheidsstoornissen als borderlinestoornis en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Het stellen van de diagnose bij volwassenen is niet eenvoudig. In veel gevallen worden de ouders en de partner bij de gesprekken betrokken. De behandeling kent vaak de volgende aspecten: psycho-educatie van de cliënt en partner, staken van alcohol- of druggebruik, het voorschrijven van Ritalin of andere medicijnen, contact leggen met lotgenoten en eventueel coaching door bijvoorbeeld een verpleegkundige. Nieuwe ontwikkelingen zijn dat er een bijscholingsnetwerk voor behandelaars van ADHD bij volwassenen is opgericht. Ook wordt er momenteel in de opleidingen meer aandacht aan het onderwerp besteed en zijn er cursussen voor partners opgezet. De uitsmijter van het congres was de presentatie van een nog onafgerond onderzoek, waaruit blijkt dat de ADHD bij kinderen beter behandeld kan worden met geneesmiddelen dan met gedragstherapie. Onderzoeker P. Jensen uit de Verenigde Staten constateert ook dat een combinatie van medicijnen en gedragstherapie geen betere resultaten levert dan alleen medicijnen. Mede door deze conclusies verlieten de congresgangers Ede met voldoende stof voor verdere discussie. Anne Eland (psycholoog, Trimbos-instituut, Utrecht) (c) copyright 1999 MGv Utrecht BRON: Maandblad Geestelijke volksgezondheid, september 1999 (99-9) pag. 954-956. Het MGv is een uitgave van het Trimbos-instituut.